한국 세르비에 주식회사(이하 세르비에)는 오니바이드 전액 본인 부담 환자분들을 대상으로 약제비 환급 프로그램을 시행하고 있습니다. 하기 안내 사항을 확인하신 후 신청 접수를 부탁 드립니다.

  • 지원 대상
  1. 오니바이드를 허가사항 범위 내에서 전액본인부담 (100/100)으로 처방, 투여받은 환자
  2. 기타 (건강보험심사평가원의 ‘허가초과 항암요법’ 또는 ‘사전신청 항암화학요법’ 에 인정되는 경우) 에 해당하는 환자이면서 오니바이드주를 전액본인부담(100/100)으로 투여받은 환자.
  • 지원 내용

오니바이드를 전액본인부담 (상한가 기준)으로 처방받아 구매한 내용에 대하여 위험분담 계약 상의 환급율에 따라 일부 금액을 환급해 드립니다.

  • 지원 방법

약제비 환급 신청에 필요한 서류를 구비하여 ‘한국 세르비에 오니바이드 약제비 지원 프로그램 담당자 앞’ 으로 우편 발송해주시면 서류 접수 이후 심사를 거쳐 환자 본인 계좌로 송금하여 드립니다. 접수가 완료된 시점을 기준으로 60일 이내에 환급금이 송금됩니다.

  • 지원 한도 및 기간

환자당 지원 한도는 없으며, 처방 날짜를 기준으로 2021년 8월 1일부터 해당 프로그램 종료시까지 운영됩니다.

  • 신청인
  1. 환자 본인이 신청하는 것이 원칙입니다.
  2. 환자 본인이 사망이후 신청하는 경우에 한하여 민법 제 1000조 (상속의 순위) 에 따라 오니바이드 약제비 환급금ㆍ지원금 신청 위임이 가능합니다. 사전에 본인의 자필 위임장이 필요합니다.
  • 신청 서류

개인정보 과다노출 방지를 위해 신분증 사본, 가족관계 증명서 등 증빙 서류에 주민등록번호 뒤 7자리가 삭제되지 않은 경우는 문서가 즉시 파기 또는 반송되므로 처리가 되지 않습니다. 민감정보 노출 방지를 위해 진단서 또는 사망진단서는 제출하지 말아주세요.

최초 신청시
공통서류 1 오니바이드 전액본인 부담 환자 약제비 환급ㆍ지원 신청서 [붙임 1]
2 오니바이드 진료비 세부 내역서 (세부 내역서 상에 오니바이드 “전액 본인 부담”이 확인되어야 하며, 오니바이드 약제 비용과 수량이 명시된 경우여야 함)
3 납부영수증 (병원에서 투약받은 경우 세부 내역서로 대체 가능함)
4 환자 본인의 개인정보 처리 동의서 [붙임 2]
5 환자 본인의 신분증 사본(주민등록번호 뒤 7자리 삭제)
(공통서류에 추가로)
신청인이 환자 본인인 경우
6 환자 본인 명의의 통장 사본
(공통서류에 추가로)
신청인이 환자 본인이 아닌 경우
7-1 가족관계증명서 등 증빙서류 (이외 가족의 개인 정보는 삭제)
7-2 신청인의 개인정보 처리 동의서 [붙임 3]
7-3 신청인의 신분증 사본 (주민등록번호 뒤 7자리 삭제)
7-4 신청인 본인 명의의 통장 사본
7-5 자필 위임장 원본 [붙임 4]
재신청 시
  1 오니바이드 전액본인 부담 환자 약제비 환급ㆍ지원 신청서 [붙임 1]
2 오니바이드 진료비 세부 내역서 (세부 내역서 상에 오니바이드 “전액 본인 부담”이 확인되어야 하며, 오니바이드 약제 비용과 수량이 명시된 경우여야 함)
*적금, 신탁계좌는 접수 불가합니다.
  • 신청서 접수

오니바이드 약제비 환급ㆍ지원 신청서와 구비서류를 하기 수신처로 우편 접수 부탁 드립니다. 반송 및 서류 누락 방지를 위해 반드시 전화번호를 명시해 주시고, 분실 위험이 있는 택배 우편보다는 등기 우편으로 보내주시기 바랍니다.

주 소 : (우07320) 서울특별시 영등포구 여의대로 24 전경련회관 23층 한국세르비에 오니바이드 약제비 지원 프로그램 담당자
전자메일 : rsa.korea@servier.com
문의처 : 전화) 02-3415-8560

  • 신청서 양식 다운로드
  1. 붙임 1_오니바이드_전액본인_부담_환자_약제비_환급_지원_신청서 다운로드
  2. 붙임 2_환자_본인의_개인정보_처리_동의서 다운로드
  3. 붙임 3_신청인의_개인정보_처리_동의서 다운로드
  4. 붙임 4_자필_위임장 다운로드